Form Pendaftaran Siswa Baru PKBM


Tanggal Pendaftaran *
Nama TKB *

Jenis Pendaftaran *
Mendaftar di Kelas *
Tahun Pelajaran *


RIWAYAT SEKOLAH


Nama Sekolah Asal

NPSN Sekolah Asal

No Seri Ijazah



DATA CALON PESERTA DIDIK


Nama Calon Peserta Didik *
NIK Calon Peserta Didik
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *


Agama *
Kewarganegaraan *
Nomor Telpon/HP *
Email *
Anak ke- *
Jumlah Saudara Kandung *
Berkebutuhan Khusus *
Posisi Calon Siswa *


ALAMAT


Alamat di Indonesia

Jalan/Dusun
RT
RW
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
Provinsi
Kode Pos

Alamat di Malaysia *




DATA PERIODIK PESERTA DIDIK


Jenis Tinggal *
Moda Transportasi ke Sekolah *
Jarak Rumah ke Sekolah * km

Waktu dari Rumah ke Sekolah * menit

Tinggi Badan * cm

Berat Badan * kg

Lingkar Kepala * cm